راه های بالقوه تله مدیسین و اصلاح مجوزهای پزشکی

از اطلاعات و خدمات گروه NEJM برای آماده شدن برای پزشک شدن، انباشت دانش، رهبری یک سازمان مراقبت های بهداشتی و ارتقای پیشرفت شغلی خود استفاده کنید.
در طول همه گیری کووید-19، توسعه سریع پزشکی از راه دور توجه جدید را بر بحث در مورد مجوز پزشکان متمرکز کرده است.قبل از همه گیری، ایالت ها به طور کلی مجوزهایی را برای پزشکان بر اساس خط مشی مشخص شده در قانون عمل پزشکی هر ایالت صادر می کردند، که تصریح می کند پزشکان باید در ایالتی که بیمار در آن قرار دارد مجوز داشته باشند.برای پزشکانی که مایل به استفاده از تله مدیسین برای درمان بیماران خارج از ایالت هستند، این الزام موانع اداری و مالی بزرگی را برای آنها ایجاد می کند.
در مراحل اولیه همه گیری، بسیاری از موانع مربوط به صدور مجوز برداشته شد.بسیاری از ایالت ها بیانیه های موقتی صادر کرده اند که مجوزهای پزشکی خارج از ایالت را به رسمیت می شناسند.1 در سطح فدرال، Medicare و Medicaid Services به طور موقت از الزامات Medicare برای دریافت مجوز پزشک در ایالت بیمار چشم پوشی کرده اند.2 این تغییرات موقت مراقبتی را که بسیاری از بیماران از طریق پزشکی از راه دور در طول همه‌گیری کووید-19 دریافت کردند، ممکن کرد.
برخی از پزشکان، محققان و سیاست گذاران بر این باورند که توسعه پزشکی از راه دور نوری از امید برای این همه گیری است و کنگره در حال بررسی لوایح بسیاری برای ترویج استفاده از پزشکی از راه دور است.ما معتقدیم که اصلاح مجوزها کلید افزایش استفاده از این خدمات خواهد بود.
اگرچه ایالت ها از اواخر دهه 1800 حق استفاده از مجوزهای پزشکی را حفظ کرده اند، توسعه سیستم های بهداشتی ملی و منطقه ای در مقیاس بزرگ و افزایش استفاده از تله مدیسین دامنه بازار مراقبت های بهداشتی را فراتر از مرزهای ملی گسترش داده است.گاهی اوقات، سیستم های مبتنی بر دولت با عقل سلیم مطابقت ندارند.ما داستان‌هایی در مورد بیمارانی شنیده‌ایم که چندین مایل را در سراسر خط ایالتی رانندگی کرده‌اند تا در ویزیت‌های پزشکی از راه دور مراقبت‌های اولیه از اتومبیل خود شرکت کنند.این بیماران به سختی می توانند در یک نوبت در منزل شرکت کنند زیرا پزشک آنها در محل اقامت مجوز ندارد.
مدت‌هاست که مردم نگران این هستند که کمیسیون صدور مجوز دولتی به جای تامین منافع عمومی، توجه بیش از حد به حفظ اعضای خود در برابر رقابت دارد.در سال 2014، کمیسیون تجارت فدرال با موفقیت از هیئت بازرسان دندانپزشکی کارولینای شمالی شکایت کرد، با این استدلال که ممنوعیت خودسرانه کمیسیون علیه غیر دندانپزشکان از ارائه خدمات سفید کردن، قوانین ضد تراست را نقض می کند.بعداً، این پرونده دادگاه عالی در تگزاس بایگانی شد تا مقررات صدور مجوز را که استفاده از پزشکی از راه دور در ایالت را محدود می کند، به چالش بکشد.
علاوه بر این، قانون اساسی به دولت فدرال اولویت می دهد، مشروط به قوانین ایالتی که با تجارت بین ایالتی تداخل دارند.کنگره استثناهای خاصی برای ایالت قائل شده است؟حوزه قضایی انحصاری دارای مجوز، به ویژه در برنامه های بهداشت فدرال.به عنوان مثال، قانون ماموریت VA در سال 2018 ایالت ها را ملزم می کند که به پزشکان خارج از ایالت اجازه دهند تا در سیستم امور کهنه سربازان (VA) پزشکی از راه دور انجام دهند.توسعه پزشکی از راه دور بین ایالتی فرصت دیگری را برای مداخله دولت فدرال فراهم می کند.
حداقل چهار نوع اصلاح برای ترویج پزشکی از راه دور بین ایالتی پیشنهاد یا معرفی شده است.روش اول مبتنی بر سیستم مجوز پزشکی مبتنی بر دولت فعلی است، اما دریافت مجوزهای خارج از ایالت را برای پزشکان آسان‌تر می‌کند.موافقتنامه مجوز پزشکی بین ایالتی در سال 2017 اجرا شد. این توافقنامه ای متقابل بین 28 ایالت و گوام برای تسریع روند سنتی دریافت مجوزهای دولتی سنتی توسط پزشکان است (نقشه را ببینید).پس از پرداخت 700 دلار هزینه فرانشیز، پزشکان می توانند مجوزهایی را از سایر کشورهای شرکت کننده دریافت کنند، با هزینه هایی که از 75 دلار در آلاباما یا ویسکانسین تا 790 دلار در مریلند متغیر است.تا مارس 2020، تنها 2591 (0.4٪) از پزشکان در کشورهای شرکت کننده از این قرارداد برای دریافت مجوز در ایالت دیگر استفاده کرده اند.کنگره می تواند قوانینی را برای تشویق ایالت های باقی مانده برای پیوستن به قرارداد تصویب کند.اگرچه نرخ استفاده از سیستم پایین بوده است، اما گسترش قرارداد به همه ایالت ها، کاهش هزینه ها و بار اداری و تبلیغات بهتر ممکن است به نفوذ بیشتر منجر شود.
یکی دیگر از گزینه های سیاست تشویق عمل متقابل است که بر اساس آن کشورها به طور خودکار مجوزهای خارج از ایالت را شناسایی می کنند.کنگره به پزشکان شاغل در سیستم VA اجازه داده است تا از مزایای متقابل برخوردار شوند و در طول همه گیری، اکثر ایالت ها به طور موقت سیاست های متقابل را اجرا کرده اند.در سال 2013، قانون فدرال اجرای دائمی عمل متقابل را در طرح مدیکر پیشنهاد کرد.3
روش سوم این است که طبابت را بر اساس مکان پزشک و نه بر اساس مکان بیمار انجام دهید.طبق قانون مجوز دفاع ملی در سال 2012، پزشکانی که تحت TriCare (برنامه سلامت نظامی) مراقبت می‌کنند، فقط باید در ایالتی که واقعاً در آن زندگی می‌کنند مجوز داشته باشند، و این خط‌مشی به عمل پزشکی بین ایالتی اجازه می‌دهد.سناتورهای تد کروز (R-TX) و مارتا بلکبرن (R-TN) اخیراً "قانون دسترسی برابر به خدمات پزشکی" را معرفی کردند که به طور موقت این مدل را برای اقدامات پزشکی از راه دور در سراسر کشور اعمال می کند.
استراتژی نهایی -؟و دقیق ترین پیشنهاد در میان پیشنهادات مورد بحث - مجوز عمل فدرال اجرا خواهد شد.در سال 2012، سناتور تام اودال (D-NM) لایحه ای را برای ایجاد فرآیند صدور مجوز سریال پیشنهاد کرد (اما نه به طور رسمی معرفی کرد).در این مدل، پزشکان علاقه مند به عمل بین ایالتی باید علاوه بر مجوز دولتی، برای یک مجوز دولتی نیز درخواست دهند.
اگرچه از نظر مفهومی در نظر گرفتن یک مجوز فدرال واحد جذاب است، چنین سیاستی ممکن است غیرعملی باشد زیرا تجربه بیش از یک قرن سیستم های صدور مجوز مبتنی بر ایالت را نادیده می گیرد.این کمیته همچنین نقش مهمی در فعالیت های انضباطی ایفا می کند و هر ساله علیه هزاران پزشک اقدام می کند.5 تغییر به سیستم صدور مجوز فدرال ممکن است اختیارات انضباطی ایالت را تضعیف کند.علاوه بر این، هم پزشکان و هم هیئت‌های پزشکی ایالتی که عمدتاً مراقبت‌های چهره به چهره ارائه می‌کنند، علاقه خاصی به حفظ یک سیستم صدور مجوز دولتی برای محدود کردن رقابت ارائه‌دهندگان خارج از ایالت دارند و ممکن است تلاش کنند چنین اصلاحاتی را تضعیف کنند.اعطای مجوزهای مراقبت پزشکی بر اساس موقعیت مکانی پزشک یک راه حل هوشمندانه است، اما سیستم قدیمی را که اعمال پزشکی را تنظیم می کند نیز به چالش می کشد.اصلاح استراتژی مبتنی بر مکان ممکن است چالش هایی را برای هیئت مدیره ایجاد کند؟فعالیت های انضباطی و دامنه.احترام به اصلاحات ملی بنابراین، کنترل تاریخی مجوزها ممکن است بهترین راه پیش رو باشد.
در عین حال، به نظر می رسد یک استراتژی ناکارآمد باشد که از ایالت ها انتظار داشته باشیم که به تنهایی برای گسترش گزینه های صدور مجوز خارج از ایالت اقدام کنند.در میان پزشکان کشورهای شرکت‌کننده، استفاده از قراردادهای بین‌دولتی کم است و این امر نشان می‌دهد که موانع اداری و مالی می‌تواند همچنان مانع درمان از راه دور بین‌دولتی شود.با توجه به مقاومت داخلی، بعید است که دولت ها به تنهایی قوانین متقابل دائمی را وضع کنند.
شاید امیدوارکننده ترین استراتژی استفاده از مقامات فدرال برای تشویق عمل متقابل باشد.کنگره می‌تواند بر اساس قوانین قبلی که پزشکان در سیستم VA و TriCare را تنظیم می‌کند، در چارچوب برنامه فدرال دیگری، Medicare، مجوز عمل متقابل را درخواست کند.تا زمانی که آنها دارای مجوز پزشکی معتبر هستند، می توانند به پزشکان اجازه دهند خدمات پزشکی از راه دور را به ذینفعان مدیکر در هر ایالت ارائه کنند.چنین سیاستی احتمالاً تصویب قوانین ملی در مورد عمل متقابل را تسریع می کند، که بر بیمارانی که از سایر اشکال بیمه استفاده می کنند نیز تأثیر می گذارد.
همه‌گیری کووید-19 سؤالاتی را در مورد سودمندی چارچوب مجوز موجود ایجاد کرده است و به طور فزاینده‌ای مشخص شده است که سیستم‌هایی که به پزشکی از راه دور متکی هستند، شایسته یک سیستم جدید هستند.مدل‌های بالقوه فراوان هستند و درجه تغییر درگیر از افزایشی تا طبقه‌بندی متغیر است.ما بر این باوریم که ایجاد سیستم مجوز ملی موجود، اما تشویق به همکاری متقابل بین کشورها واقع بینانه ترین راه پیش رو است.
از دانشکده پزشکی هاروارد و مرکز پزشکی Beth Israel Deaconess (AM) و دانشکده پزشکی دانشگاه Tufts (AN) -؟هر دو در بوستون هستند.و دانشکده حقوق دانشگاه دوک (BR) در دورهام، کارولینای شمالی.
1. فدراسیون شوراهای ملی پزشکی.ایالت ها و مناطق ایالات متحده الزامات مجوز پزشک خود را بر اساس COVID-19 تجدید نظر کرده اند.1 فوریه 2021 (https://www.fsmb.​org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. مرکز خدمات بیمه درمانی و کمک های پزشکی.پتوی اعلام اضطراری COVID-19 برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی مستثنی است.1 دسامبر 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. قانون 2013 TELE-MED، HR 3077، ساتوشی 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. حامیان Norman J. Telemedicine تلاش های جدیدی برای کار صدور مجوز پزشک در سراسر مرزهای ایالتی انجام داده اند.نیویورک: صندوق فدرال، 31 ژانویه 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. فدراسیون شوراهای ملی پزشکی.روندها و اقدامات نظارتی پزشکی ایالات متحده، 2018. 3 دسامبر 2018 (https://www.fsmb.​org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).